Главная / Новости / Ультрасонографiя в дiагностицi дисплазiї кульшових суглобiв

Ультрасонографiя в дiагностицi дисплазiї кульшових суглобiв

Огляд зарубiжної лiтератури
В.i. Жельов
Дисплазiя кульшових суглобiв (ДКС), згадки про яку знайденi ще в працях Гiпократу до теперiшеього часу залишається проблемою для клiнiцистiв. Незважаючи на те, що ця патологiя має вiдносно сталу частоту, несвоєчасна дiагностика та неадекватне лiкування можуть привести до серйозних проблем кульшових суглобiв на протязi життя.
Вроджена ДКС поєднує широкий дiапазон патологiчних проявiв вiд незначної деформацiї власне ацетабулюму, нестабiльностi правильно позiцiонованих суглобiв до виражених пiдзвивихiв та звивихiв. iснує деяка рiзниця мiж термiнологiєю нацiональними класифiкацiями ДКС, так у США з 1994 року замiсть вродженого звивиху кульшових суглобiв вживається термiн девелопментальна дисплазiя 1 .
Серед основних факторiв ризику виникнення ДКС вiдмiчають сiмейну (генетично детермiновану) схильнiсть; недостатнiй розвиток (сплощення) ацетабулюмiв; слабкiсть зв\’язок та оточуючих суглоб м\’язiв; ненормальну позицiю плоду in utero; тератогеннi фактори; пiдвищення концентрацiї материнських естрогенiв 20,31.
При сiдничниму предлежаннi плоду ДКС зустрiчається у 17% випадкiв, спiввiдношення кiлькостi дiвчаток до хлопчикiв сягає 6 : 1. 7% дiвчаток, народжених сiдничками мають виражену нестабiльнiсть КС, переважно бiлатеральну. В цiлому вiдмiчається перевага бiлатеральних ДКС над унiлатеральними. Бiльший ризик мають дiти вiд перших пологiвi. Серед дiтей, народжених взимку ДКС трапляється у 5 разiв частiше, нiж влiтку 27.
Помiтнi расово-етнiчнi фактори, так частота ДКС бiльша серед народiв Скандинавiї (до 4%) 9, у Германiї — до 2% 34. У США серед бiлого населення вища нiж серед дiтей африканського походження i сягає 1-2% 6.
iснує зв\’язок частоти ДКС з способом пеленання новонароджених. У iндiанцiв племенi Навахо, якi традицiйно використовують туге пеленання та дерев\’янi тiснi колиски частота ДКС доходить до 6% 26. В Японiї вiдмова вiд традицiйного способу пеленання завдяки пропагандi iнституту Нацiонального Здоров\’я за останнi роки знизила частоту ДКС з 3.5% до 0.2% 33.
Внаслiдок розвитку клiнiчної дiагностики ДКС сформувались чiткi критерiї фiзiкального скринiнгу проявiв ДКС, як асиметричне вкорочення нижньої кiнцiвки, обмеження розведення стегон при флексiї у колiнному суглобi, тест Barlow 2 (змiщення голiвки стегнової кiстки дозаду при натисненнi вздовж осi стегна при флексiї 90o у колiнному суглобi та приведеннi стегна ), тест Ortolani 25 — змiщення звихнутої голiвки стегна допереду при тракцiї флексованої нiжки), втрата фiзiологiчної помiрно вираженої (вiд 20 до 40o) аддукцiйної контрактури 27. iншi ознаки, як асиметрiя складок стегна та с-м лускоту при розведеннi стегон вважаються недостатньо специфiчними 21. Асиметрiя шкiрних складок зустрiчається в нормi до 30% новонароджених 21,27. С-м лускоту в бiльшостi випадкiв виникає внаслiдок перекидання широкої фасцiї стегна через великий трохантер або поперекової фасцiї через капсулу кульшового суглобу i також не є специфiчним для ДКС 8.
Основнi клiнiко-етiологiчнi класифiкацiї ДКС видiляють три типи 1,2,7,8.21,25,31 :
1- тератогеннi звивихи, як правило, сформованi in utero;
2- нестабiльнiсть кульшових суглобiв — при нормально розвинутих ацетабулюмах вiдмiчається легке змiщування голiвок (позитивний клiнiчний тест Барлолу) внаслiдок слабкостi (недорозвиненостi) звязок суглобу;
3- змiщення голiвок , морфологiчно — сплощення ацетабулюмiв, клiнiчно- нестабiльнiсть суглобiв вiд незначних пiдвивихiв до виражених звивихiв.
До кiнця 70-х рокiв основним радiологiчним методом дiагностики ДКС являлась рентгенографiя тазу у передньо-заднiй проекцiї. Але крiм експозицiї iонiзуючого випромiнювання, рентгенографiя у дiтей до 3 мiсяцiв малофективна, внаслiдок недостатньої вiзуалiзацiї хрящевих структур, неможливостi проведення динамiчного дослiдження 2,22,24,36. Вiдмiчена низька ефективнiсть рентгенографiї КС в дiагностицi дисплазiй без змiщення та нестабiльностi КС 10.
Ультрасонографiя, яка не має такої довгої iсторiї використання в ортопедiї, як наприклад в гастроентерологiї чи нефрологiї iз-за специфiки слабкої пенетрацiї ультразвуком кiсткової тканини, дає змогу детально верифiкувати гiдрофiльнi структури, наприклад м\’язи, зв\’язки, хрящi та iн. Останнiй аспект дуже важливий при дослiдженнi новонароджених дiтей, у яких у кульшових суглобах переважає хрящова тканина. За 15 рокiв з моменту перших спроб використання ультрасонографiї в дiагностицi КС цей метод не має собi рiвних у чутливостi та специфiчностi ранньої дiагностики ДКС 3,7,9,19,28,30.
Пiонером УС в дiагностицi ДКС по праву вважається австрiйський ортопед Graf, який вперше запропонував у 1980 р. власну оригiнальну методу дiагностики ДКС з використаням В-статичного сканеру 12, основу якої складають дослiдження суглобiв у коронарнiй проекцiї, верифiкацiю основних антомiчних структур 13, та морфометрiю за допомогою стандартних лiнiй, проведених через основнi орiєнтири, та вимiрiв кутiв мiж ними. Проекцiя зрiзiв фактично аналогiчна проекцiї передньо-задньої рентгенограми. Датчик розташований вертикально, паралельно осi тiла, ноги приведенi, вiльнi, чи незначно зiгнутi в колiнних суглобах. Дитина лежить на контрлатеральному боцi. Так як i рентренографiя, ця метода є морфометричною, дозволяє оцiнити розташування голiвки та ацетабулюму лише в однiй проекцiї. Запропонована Graf класифiкацiя ДКС базується на величинах кутiв мiж базовими лiнiями (т. зв. кути i та i ) i включає 4 основнi типи 14:
Тип I — нормально розвиненi суглоби
Тип II — дисплазiя без змiщення
Тип III — виражена дисплазiя, пiдзвивих
Тип IV — повний звивих.
Недолiками методи є досить виражена суб\’єктивнiсть у виборi стандартного зрiзу, проведення базових лiнiй через анатомiчнi орiєнтири та вимiри кутiв мiж ними. Також вiдсутня можливiсть проведення функцiональних проб. Хоча пiзнiше Graf 14, Rosendahl et al. 28 запропоновано провокацiйний тест — помiрну тракцiя кiнцiвки донизу, але автори не подають даних про його iнформативнiсть. Дослiдження достовiрностi цiєї методи показали вiдносно великий, але далеко не абсолютний процент спiвпадiнь — 69% при аналiзi сонограм двома незалежними радiологами 4,28.
З появою сканенрiв реального часу морфометричний метод Graf набув широкого розповсюдження, особливо у країнах Європи при проведеннi скринiнгу ДКС, був доповнений та модифiкований 34,35. Переважно використовувались лiнiйнi датчики з частотним дiапазоном 3.5 — 7 Мгц в залежностi вiд вiку дитини.
iншi автори намагались розширити можливостi дослiдженнь за рахунок використання полiпозицiйних зрiзiв 4,9,23. Harcke з соавт.7 запропонували динамiчну ультросонографiя кульшових суглобiв — поєднання полiпозицiйної сонографiї з проведенням функцiональних тестiв стабiльностi суглобiв, подiбно до клiнiчних тестiв Ortolani та Barlow, якi визначали базис клiнiчних класифiкацiй ДКС 17,29. Ключовi моменти методу — оцiнка розташуваття та стабiльностi голiвки стегнової кiстки 15.
Основи динамiчної ультрасонографiї КС:
оцiнка розташування голiвки стегна в ацетабулюмi в полiпозицiйних зрiзах — на нейтральному коронарному, нейтральному поперечному, флексiйному поперечному та коронарному зрiзах — як нормальне позiцiонування, пiдзвивих чи звивих;
оцiнка стабiльностi суглобу при проведенi тестiв Ortolani та Barlow при флексiйних поперечних та коронарних зрiзах — як нормальне, нестабiльне, пiдзвивих, вправимий та невправимий звивих;
оцiнка ступеня розвитку суглобу — глибина та конфiгурацiя ацетабулюму, розвиток та контур лабруму 7,15,16,17.
Хоча в основi морфометричного методу Graf12 та динамiчного Harcke7 лежать рiзнi фiлософськi концепцiї, методи мають багато спiльного. В їх основi лежить визначення взаєморозташування структур кульшовго суглобу. Так метод Graf не має функцiональних тестiв, але розвиненi та перевiренi часом можливостi оцiнки спiввiдношення анатомiчних маркерiв. Метод Harcke — крiм оцiнки розташування голiвки стегна та ацетабулюму в рiзних анатомiчних зрiзах, функцiональнi тести стабiльностi суглобу, але менше можливостей для визначення зрiлостi/незрiлостi суглобу17.
Логiчно припустити закономiрнiсть поєднання використання обох методiв при дослiдженнi ДКШ, особливо при проведеннi скринiнгових дослiджень, що i було спiльно запропоновано Graf, Harcke та Clarcke у 1993 роцi19, також визначено мiнiмальний стандартний протокол УС кульшових суглобiв. Основнi принципи якого :
Кульшовi суглоби мусять дослiджуватись в станi спокою та з функцiональними тестами;
Дослiдження включає рiзнi анатомiчнi зрiзи;
Дослiдження включає визначення морфологiї та стабiльностi суглобiв.
Дискутуються питання вiдносно проведення ультрасонографiчного скринiнгу ДКШ у новонароджених та його оптимальних термiнiв. Ультразвуковий скринiнг всiх новонароджених в першi 2 тижнi життя проводиться в деяких країнах Європи3,14,32,36. Незважаючи, що дослiдження 3,32 доказують переваги сонографiї в дiагностицi та клiнiчному менеджементi ДКШ в ранньму вiцi, також зауважено що тотальний скринiнг новонароджених приводить до гiпердiагностики i гiпертерапiї18,31. Тотальний скринiнг має три суттєвi недолiки18:
1) у багатьох дiтей сонографiя показує наявнiсть незначних вiдхилень як стабiльностi та розвитку ацетабулюмiв, якi зникають пiзнiше без лiкування;
2) обсервацiя та лiкування цих фальс-позитивних випадкiв як i загальний скринiнг новонароджених потребують значних коштiв та ресурсiв;
3) деякi випадки дисплазiї, якi розвиваються пiсля неонатального перiоду можуть бути не дiагностованi.
iнший пiдхiд до використання сонографiї є сфокусування сегменту популяцiї з достовiрно пiдвищеним ризиком ДКШ 19 (табл 1), що є явною перевагою, оскiльки значно зменшується клькiсть обстежених дiтей, спрощується проведення та знижується загальна вартiсть програм. Boere та Clarke (неопублiкованi данi) перевiрили цю концепцiю на територiї Великобританiї. Автори провели клiнiчне обстеження новонароджених як початковий етап з подальшою сонографiєю дiтей з виявленими вiдхиленнями. На додаток, кожна дитина з факторами ризику була сонографiчно обстежена у вiцi 6 тижнiв. Серед популяцiї з 23 535 обстежених дiтей 2079 (9%) були скерованi на сонографiю внаслiдок вищезгаданих факторiв ризику. Сонографiя доказала свою ефективнiсть перед рутинним клiнiчним обстеженням, але в подальшому спостереженнi у 5 дiтей (0.02%) з нормальними клiнiчними даними та вiдсутнiстю факторiв ризику розвинулась ДКШ. Хоча у деяких дiтей з цiєї групи при тотальному сонографiчному скринiнгу патологiя могла бути виявлена чи недiагностована з однаковою ймовiрнiстю, що свiдчить про наявнiсть вiдстрочених в часi клiнiчних проявiв ДКШ 19,31.
Наступне питання про термiни проведення скринiнгу. Кульшовi суглоби з пiдзвивихами чи звивихами можуть самостiйно скоригуватись пiд час першого мiсяця життя без лiкування 2. Скринiнг, проведений пiсля неонатального перiоду дає змогу виключити фальс-позитивнi випадки але не виключає помилок в дiагностицi вiдстроченої ДКШ. Ефективнiсть консервативних методик, таких як шори Pavlik, залежить вiд вiку дитини на початок лiкування 2,27. Враховуючи цi мiркування найоптимальнiшим часом проведення скринiнгу виглядає вiк дитини 4-6 тижнiв19.
Коли першi клiнiчнi обстеження вказують на нестабiльнiсть суглобiв (Barlow та Ortolani тести), сонографiя мусить бути проведена до 2 тижнiв вiку дитини. У деяких дiтей результати Barlow та Ortolani тестiв є достовiрними. Цi дiти також потребують сонографiї. Коли нестабiльнiсть не визначається, але присутнi iншi ознаки, напр. с-м лускоту, показаний сонографiчний контроль, але не ранiше 4-6 тижня вiку дитини. Найбiльш типово, коли незначна нестабiльнiсть внаслiдок фiзiологiчної недорозвиненостi зникає на протязi першого мiсяця життя i не потребує лiкування. У випадках, коли сонографiя дiтей у вiцi до 4 тижнiв вказує на незначнi вiдхилення як слабкiсть, пiдзвивих та помiрно виражену недорозвиненiсть ацетабулюмiв рекомендується спостереження без лiкування. Динамiчне спостереження доказує зникнення цих проявiв з часом 19.
Дiти, якi мають фактори ризику, але клiнiчне обстеження без вiдхилень повиннi проходити сонографiчне обстеження у вiцi 4-6 тижнiв. Навiть при наявностi патологiчних змiн розпочате у цьому вiцi лiкування гарантує успiх 1.
Внаслiдок обмеження ресурсiв та iнших факторiв ультрасонографiчний скринiнг всiх новонароджених визнається недоцiльним.

Интересное

Учимся — играя. Знакомство с цветом, формой и размерами предметов.

Пришло время изучать размеры предметов: большой, маленький, самый большой, средний... Хорошо бы познакомить ребенка с цветами: желтый, красный, голубой. .. Да и пора бы уже различать фигуры:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *